Fragebogen für Betreuung zu Hause

1) Angaben zur betreuten Person

Vorname der betreuten Person* Name der betreuten Person* Alter E-Mail Straße und Hausnummer* PLZ und Ort*

Leben weitere Personen im Haushalt?

Nein Ja Wenn ja, in welchem Verhältnis?

Benötigt die weitere Person Betreuung?

Nein Ja Unklar

Wer wird Vertragspartner?*

Geschäftsfähige betreute Person Kontaktperson / Angehörige Bevollmächtigte / Betreuer Noch offen

Geschäftsfähigkeit*

Betreute Person ist geschäftsfähig Kontaktperson entscheidet Bevollmächtigte / Betreuer entscheiden Nicht abschließend geklärt

2) Ansprechperson

Vorname der Ansprechperson Name der Ansprechperson Verhältnis zur betreuten Person Telefon E-Mail

3) Pflegegruppe, Mobilität und Krankheitsbild

Pflegegrad

Zuletzt geprüft am:

Mobilität*

Selbständig ohne Hilfsmittel Selbständig mit Hilfsmitteln Mit Unterstützung bei Transfers Überwiegend auf Hilfe angewiesen

Selbständigkeit im Alltag*

Weitgehend selbständig Teilweise Hilfe erforderlich Regelmäßige Hilfe erforderlich Durchgehend Hilfe erforderlich

Besondere Krankheiten:

Demenz / Alzheimer Parkinson Schlaganfallfolgen Herz-Kreislauf-Erkrankung Arthrose / Rheuma Depression / Angst

Sonstige Krankheiten / Einschränkungen

4) Unterstützung im Alltag

Nächtliche Unterstützung

Keine Nachthilfe Bis 1x pro Nacht Mehrfach pro Nacht Unklar, muss beobachtet werden

Inkontinenz-Situation

Keine Inkontinenz bekannt Harninkontinenz Stuhlinkontinenz

Wo wird bei Inkontinenz / Toilette Hilfe gebraucht?

Begleitung zur Toilette Unterstützung beim Hinsetzen / Aufstehen Windeln / Vorlagen wechseln Hygiene nach Toilettengang

Hilfe im Badezimmer

Duschen / Baden Mund- und Körperpflege An- und Auskleiden

Hilfe im Haushalt

Kochen Einkaufen Reinigung Wäsche Begleitung zu Terminen Aktivierung / Gesellschaft

5) Tagesablauf (kurz)

Bitte nur die wichtigsten Routinen eintragen. Detaillierte Pläne können später folgen.

06:00-09:00 09:00-12:00 12:00-15:00 15:00-18:00 18:00-21:00 21:00-06:00

Hinweis zum Tagesablauf

6) Anspruch an die Betreuungskraft und Rahmenbedingungen

Sprachkenntnisse (Mehrfachauswahl möglich)

Grundkenntnisse ausreichend Kommunikativ Erweiterte Deutschkenntnisse

Auto vor Ort vorhanden?

Ja Nein

Was ist vor Ort für die Betreuungskraft gegeben?

Weitere Ansprüche / Hinweise

7) Einreichung und Datenschutz

Zweck des Einreichens

Ich bitte um ein Beratungsgespräch Ich bitte um ein Angebot Ich bin bereits Kunde

Hinweis zur Datenverarbeitung: Der ausgefüllte Fragebogen wird als PDF per E-Mail an Familienperle übermittelt. Er kann Gesundheitsdaten enthalten und wird ausschließlich zur Bearbeitung Ihrer Anfrage, zur Vorbereitung eines Angebots und – soweit dafür erforderlich – zur Abstimmung mit einem für den Einsatz vorgesehenen Dienstleister verwendet. Weitere Informationen finden Sie in der Datenschutzerklärung.

Ich willige in die zweckgebundene Verarbeitung der im Fragebogen enthaltenen personenbezogenen Daten einschließlich Gesundheitsdaten für die Bearbeitung meiner Anfrage ein. Die Einwilligung kann ich jederzeit für die Zukunft widerrufen.*

Fragebogen zur Erfassung des Betreuungsbedarfs

Wofür dieser Fragebogen gedacht ist

1) Angaben zur betreuten Person

2) Ansprechperson

3) Pflegegruppe, Mobilität und Krankheitsbild

4) Unterstützung im Alltag

5) Tagesablauf (kurz)

6) Anspruch an die Betreuungskraft und Rahmenbedingungen

1.2) Angaben zur zweiten betreuten Person

2.2) Ansprechperson

3.2) Pflegegruppe, Mobilität und Krankheitsbild

4.2) Unterstützung im Alltag

5.2) Tagesablauf (kurz)

6.2) Anspruch an die Betreuungskraft und Rahmenbedingungen

7) Einreichung und Datenschutz

Zusammenfassung für Ausdruck

Fragebogen eingereicht