Bedarfserfassung Seniorenbetreuung – Fragebogen online ausfüllen

1) Angaben zur betreuten Person

Vorname der betreuten Person* Name der betreuten Person* Alter E-Mail Straße und Hausnummer* PLZ und Ort*

Leben weitere Personen im Haushalt?

Nein Ja Wenn ja, in welchem Verhältnis?

Benötigt die weitere Person Betreuung?

Nein Ja Unklar

Wer wird Vertragspartner?*

Geschäftsfähige betreute Person Kontaktperson / Angehörige Bevollmächtigte / Betreuer Noch offen

Wer ist Hauptkontaktperson?*

Betreute Person Kontaktperson / Angehörige Bevollmächtigte / Betreuer Wechselnd

Geschäftsfähigkeit*

Betreute Person ist geschäftsfähig Kontaktperson entscheidet Bevollmächtigte / Betreuer entscheiden Nicht abschließend geklärt

2) Ansprechperson

Vorname der Ansprechperson Name der Ansprechperson Verhältnis zur betreuten Person Telefon E-Mail Keine weitere Ansprechperson.

3) Pflegegruppe, Mobilität und Krankheitsbild

Mobilität*

Selbständig ohne Hilfsmittel Selbständig mit Hilfsmitteln Mit Unterstützung bei Transfers Überwiegend auf Hilfe angewiesen

Selbständigkeit im Alltag*

Weitgehend selbständig Teilweise Hilfe erforderlich Regelmäßige Hilfe erforderlich Durchgehend Hilfe erforderlich

Besondere Krankheiten:

Demenz / Alzheimer Parkinson Schlaganfallfolgen Diabetes Herz-Kreislauf-Erkrankung Bluthochdruck COPD / Atemwegserkrankung Arthrose / Rheuma Depression / Angst

Sonstige Krankheiten / Einschränkungen

4) Unterstützung im Alltag

Inkontinenz-Situation

Keine Inkontinenz bekannt Teilweise Inkontinenz Ausgeprägte Inkontinenz

Nächtliche Unterstützung

Keine Nachthilfe Bis 1x pro Nacht Mehrfach pro Nacht Unklar, muss beobachtet werden

Wo wird bei Inkontinenz / Toilette Hilfe gebraucht?

Begleitung zur Toilette Unterstützung beim Hinsetzen / Aufstehen Windeln / Vorlagen wechseln Hygiene nach Toilettengang

Hilfe im Badezimmer

Duschen / Baden Waschen am Waschbecken Mund- und Körperpflege An- und Auskleiden

Hilfe im Haushalt

Kochen Einkaufen Reinigung Wäsche Begleitung zu Terminen Aktivierung / Gesellschaft

Nacht-Details (falls wichtig)

5) Tagesablauf (kurz)

Bitte nur die wichtigsten Routinen eintragen. Detaillierte Pläne können später folgen.

06:00-09:00 09:00-12:00 12:00-15:00 15:00-18:00 18:00-21:00 21:00-06:00

Hinweis zum Tagesablauf

6) Anspruch an die Betreuungskraft und Rahmenbedingungen

Sprachkenntnisse (Mehrfachauswahl möglich)

Grundkenntnisse ausreichend Kommunikativ Erweiterte Deutschkenntnisse

Auto vor Ort vorhanden?

Ja Nein

Was ist vor Ort für die Betreuungskraft gegeben?

Weitere Ansprüche / Hinweise

7) Einreichung und Datenschutz

Zweck des Einreichens

Ich bitte um ein Beratungsgespräch Ich bitte um ein Angebot Ich bin bereits Kunde

Hinweis zur Datenverarbeitung: Die Angaben aus diesem Fragebogen werden ausschließlich für die Vorbereitung und Durchführung eines möglichen Betreuungseinsatzes verwendet. Eine sichere Weitergabe erfolgt nur an den für den Einsatz vorgesehenen Dienstleister. Es erfolgt keine Weitergabe an unbeteiligte Dritte und keine anderweitige Nutzung.

Ich habe den Hinweis zur Datenverarbeitung gelesen und bin mit der zweckgebundenen Verarbeitung einverstanden.*

Fragebogen zur Erfassung des Betreuungsbedarfs

Wofür dieser Fragebogen gedacht ist

Fragebogen zur Erfassung des Betreuungsbedarfs

1) Angaben zur betreuten Person

2) Ansprechperson

3) Pflegegruppe, Mobilität und Krankheitsbild

4) Unterstützung im Alltag

5) Tagesablauf (kurz)

6) Anspruch an die Betreuungskraft und Rahmenbedingungen

1.2) Angaben zur zweiten betreuten Person

2.2) Ansprechperson

3.2) Pflegegruppe, Mobilität und Krankheitsbild

4.2) Unterstützung im Alltag

5.2) Tagesablauf (kurz)

6.2) Anspruch an die Betreuungskraft und Rahmenbedingungen

7) Einreichung und Datenschutz

Zusammenfassung für Ausdruck

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